Los afiliados al Seguro Familiar de Salud (SFS) no deben asumir pagos adicionales por servicios contratados cuando estos ya están cubiertos bajo las condiciones acordadas entre la ARS y el prestador, aclaró la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril).
La institución precisó que, cuando un médico o una clínica tiene un contrato vigente con la ARS del paciente, debe respetar la tarifa pactada y no puede trasladar al afiliado diferencias mediante cargos adicionales.
En los servicios contratados bajo el esquema establecido, el financiamiento contempla el 80 % a cargo de la Aseguradora de Salud y el 20 % correspondiente al paciente. Cualquier monto que exceda la cuota moderadora o copago autorizado constituye, según Sisalril, un cobro indebido.
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La aclaración responde a consultas sobre pagos adicionales exigidos durante procedimientos médicos, entre ellos cesáreas, por concepto de honorarios de médicos y otros profesionales que participan en las cirugías.
Afiliados pueden recuperar pagos indebidos
Los pacientes que hayan desembolsado dinero que no les correspondía pueden solicitar un reembolso mediante el mecanismo establecido en la Resolución 251-23 de Sisalril.
Para iniciar el trámite, deben presentar ante su ARS las pruebas del pago realizado, como recibos físicos o electrónicos y comprobantes de transferencias.
La regla también aplica cuando un procedimiento tiene una cobertura del 100 %. Si los honorarios de anestesiología o la ayudantía quirúrgica forman parte de la cobertura contratada, exigir un pago adicional sería improcedente.
Sisalril indicó que, en esos casos, el afiliado debe conservar el comprobante y utilizar el procedimiento previsto para reclamar la devolución del dinero.
Diferencias entre ARS y médicos no pueden cobrarse al paciente
Los médicos y las clínicas contratados pueden solicitar a las ARS que revisen y actualicen las tarifas establecidas en sus contratos.
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Si prestadores y aseguradoras no alcanzan un acuerdo, pueden recurrir a los mecanismos de conciliación y arbitraje establecidos por Sisalril.
La entidad enfatizó que las disputas sobre las tarifas pactadas en los contratos de gestión deben resolverse entre las partes y no mediante cobros adicionales directamente al paciente.
Si una ARS rechaza un reembolso o no responde a la solicitud, el afiliado puede acudir a la Dirección General de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social (DIDA) o a la propia Sisalril.
Ambas instituciones pueden intervenir para revisar el caso y, cuando corresponda, activar procesos de fiscalización o eventuales sanciones.